山东省药品不良反应监测中心
山东省药品不良反应报告系统(公众版）
1、请问发生不良反应的患者姓名是什么？
2、请问发生不良反应的患者的性别是？
1、
男 2、
女
3、请问患者发生不良反应时的年龄是？
4、不良反应发生的地点是？
1、
医院 2、
药店 3、
家中
5、您怀疑引起患者不良反应的药品是？
6、所怀疑药品的生产批号是？
7、所怀疑药品的生产企业是？
8、同时服用的其他药品的名称、生产批号、生产企业是？（请列出其他所有药品）
9、患者使用怀疑药品的原因是？
10、用药后所出现的不良反应的表现是？
11、用药过程、不良反应发生及处理情况（开始用药时间、不良反应发生时间、停药时间、处理措施和结果）
12、您的联系方式（电话、手机、Email或QQ）